Nadciśnienie w ciąży – jakie może mieć konsekwencje?

Czym jest nadciśnienie w ciąży?

Nadciśnienie tętnicze w ciąży jest diagnozowane, gdy jego wartość przekracza 140/90 mmHg. Badanie wykonywane w gabinecie lekarskim polega na 2-krotnym pomiarze w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku, zawsze po minimum 10 minutach odpoczynku i wykluczeniu tzw. „nadciśnienia białego fartucha”. Jeśli nadciśnienie zostanie rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży jest nazywane nadciśnieniem przewlekłym. W takim przypadku utrzymuje się ono również przez ponad 6 tygodni po zakończeniu ciąży. Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą zaś wykrywane jest po 20. tygodniu ciąży i u większości kobiet ustępuje w ciągu 6 tygodni od porodu.

Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą jest spowodowane nieprawidłową implantacją trofoblastu, która prowadzi do remodelingu tętnic spiralnych i powstania wysokooporowego przepływu łożyskowego.  Dochodzi do tego na samym początku ciąży, dlatego też odpowiednio wcześnie należy wdrożyć profilaktykę.

Czynniki ryzyka

Większe ryzyko zachorowania na nadciśnienie wywołane ciążą i powikłania z nim związane mają kobiety, u których w poprzednich ciążach pojawiło się nadciśnienie czy preeklampsja. Czynnikiem ryzyka jest też ciąża wielopłodowa oraz otyłość. Częściej też dotyka kobiety z cukrzycą, toczniem układowym czy zespołem antyfosfolipidowym.

Indywidualne ryzyko każdej kobiety ciężarnej obliczane jest na podstawie obecnych czynników ryzyka, wartości ciśnienia tętniczego, stężenia białka PAPP-A oraz PlGF (łożyskowego czynnika wzrostu) oraz wartości pulsacji w tętnicach macicznych zbadanej w badaniu ultrasonograficznym w I. trymestrze ciąży.

Czy można zapobiec nadciśnieniu tętniczemu w ciąży?

Zdecydowanie warto wdrożyć jeszcze w okresie przedkoncepcyjnym zdrowy i aktywny styl życia. Ważne jest również zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi czy otyłości.

W trakcie badania USG między 11. a 14. tygodniem ciąży lekarz na podstawie wykonanych pomiarów oraz wywiadu przeprowadzając zintegrowany test ryzyka wystąpienia preeklampsji może wyliczyć ryzyko pojawienia się powikłania nadciśnienia tętniczego jakim jest  stan przedrzucawkowy u danej kobiety ciężarnej. Jeśli to ryzyko jest wysokie, włączana jest suplementacja kwasem acetylosalicylowym w dawce 100-150 mg/dobę, aby zmniejszyć szansę wystąpienia objawów preeklampsji.

Leczenie nadciśnienia wywołanego ciążą

Leczenie nadciśnienia w ciąży opiera się na niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach. Do tych pierwszych zalicza się wspomniany zdrowy styl życia i stałą kontrolę wartości ciśnień, aby móc szybko reagować w przypadku jego wysokich wartości. Należy też pamiętać, że lekiem pierwszego rzutu w ciąży jest metyldopa, która jednak nie jest tolerowana przez wszystkie ciężarne z powodu wywoływania senności, zmęczenia, a także bólów głowy. Innymi lekami, którymi można skutecznie i bezpiecznie kontrolować nadciśnienie w trakcie trwania ciąży są labetalol oraz nifedypina o przedłużonym uwalnianiu. Leki hipotensyjne mogą doprowadzać do zmniejszonego przepływu przez łożysko, a tym samym do ograniczenia wzrastania płodu. Dlatego jednym z powikłań nadciśnienia tętniczego jest fakt, że dzieci mogą urodzić się z mniejszą masą urodzeniową.

Powikłania nadciśnienia w ciąży

Powikłania nadciśnienia tętniczego mogą okazać się groźne zarówno dla kobiety, jak i rozwijającego się płodu. Noworodki częściej wymagają intensywnego nadzoru neonatologicznego, są również doniesienia o możliwych opóźnieniach w rozwoju (np. w wyniku niedotlenienia) oraz predyspozycją do nadciśnienia w przyszłości.

Może również dojść do przedwczesnego oddzielania się łożyska, DIC (wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) czy niewydolności nerek. Jednym z najgroźniejszych powikłań, które mogą wystąpić jest preeklampsja, rzucawka oraz zespół HELLP.

PREEKLAMPSJA

Do objawów preeklampsji zalicza się ciśnienie powyżej 140/90 mmHg, białkomocz, niewydolność nerek, zaburzenia funkcji wątroby, a także zaburzenia neurologiczne takie jak drgawki, bóle głowy, zaburzenia widzenia. W jej przebiegu może dojść do niedotlenienia płodu i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania. U kobiety zaś powikłaniami stanu przedrzucawkowego są krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, rozwarstwienie aorty czy encefalopatia nadciśnieniowa.

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 150 mg w trakcie ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego przed 34. tygodniem ciąży aż o 80%.

RZUCAWKA

Rzucawką określamy pojawienie drgawek toniczno-klonicznych podobnych do napadu padaczki z utratą przytomności, mogący mieć poważne konsekwencje dla kobiety oraz dla dziecka. Może dojść do wylewów wewnętrznych, ostrej niewydolności nerek czy krążenia.

Do jej objawów należą między innymi: zaburzenia widzenia, mroczki, błyski, wymioty. Zagrażająca rzucawka daje wcześniej symptomy takie jak niepokój, upośledzenie świadomości, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego oraz problemy z widzeniem.

Napad rzucawki pojawia się  u 1% kobiet z preeklampsją w trakcie ciąży czy porodu. Należy pamiętać, że objawy mogą również wystąpić po porodzie, dlatego profilaktyka drgawek w postaci dożylnego podania siarczanu magnezu  stosowana jest zarówno przed, jak i po porodzie.

Zespół HELLP

Część kobiet rozwija w trakcie ciąży zespół HELLP charakteryzujący się między innymi podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych i małopłytkowością. Jest on bardzo podstępnym schorzeniem mogącym mylnie sugerować np. zatrucie pokarmowe. Do objawów zalicza się bowiem nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, a także bóle głowy czy białkomocz.  Co ważne, nie u wszystkich kobiet występuje wtedy nadciśnienie tętnicze. Bardzo ważne jest w przypadku pojawienia się takich symptomów, poza pomiarem ciśnienia, wykonanie badań laboratoryjnych, które w przypadku odchyleń zasugerują prawidłową diagnozę.

Najpoważniejszym powikłaniem zespołu HELLP jest zgon matki lub okołoporodowy płodu. Poza tym może dojść między innymi do obrzęku mózgu, płuc oraz niewydolności wątroby czy nerek.

Nadciśnienie tętnicze i jego powikłania a droga porodu

W przypadku niepowikłanego nadciśnienia wywołanego ciążą poród odbywa się zazwyczaj między 37. a 39. tygodniem ciąży. Jeśli kobieta ma stan przedrzucawkowy, poród ma miejsce w 37. tygodniu. Jeśli leczenie hipotensyjne jest nieskuteczne lub pojawiają się objawy zagrożenia płodu lub też objawy rzucawki nie czeka się aż do 37. tygodnia.  W takiej sytuacji natychmiast wykonuje się cięcie cesarskie. Należy mieć też na uwadze, że wszystkie postacie nadciśnienia tętniczego są związane z ryzykiem przedwczesnego oddzielenia się łożyska, które zawsze jest wskazaniem do niezwłocznego wykonania cięcia cesarskiego.

Bibliografia:

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników;

Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019, Położnictwo, tom I., red. naukowa Grzegorz H. Bręborowicz 2020