Poród przedwczesny – czy można mu zapobiec?

Poród przedwczesny – dlaczego się zdarza?

Porodem przedwczesnym określa się rozpoczęcie regularnej czynności skurczowej macicy potwierdzonej w badaniu KTG, która prowadzi do skracania i rozwierania się szyjki. Jest to poród mający miejsce między 22. a 37. tygodniem ciąży.

Mechanizmy prowadzące do porodu przedwczesnego nie są do końca jednoznaczne i poznane. Jednym z opisywanych przyczyn jest zapalenie wewnątrzowodniowe, które jest skutkiem infekcji. Prowadzi to do aktywacji kaskady zapalnej i syntezy prostaglandyn, odpowiedzialnych za czynność skurczową macicy. Jedną z podawanych przyczyn jest również nadmierne rozciągnięcie macicy, które zdarza się między innymi w przypadku ciąż wielopłodowych. Inna teoria opiera się na nieprawidłowej implantacji łożyska.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka porodów przedwczesnych, które utrzymują ich odsetek cały czas na wysokim poziomie, zalicza się podwyższony wiek kobiety, decydującej się na macierzyństwo oraz coraz większe rozpowszechnienie technik wspomaganego rozrodu. Powoduje to między innymi wzrost ciąż bliźniaczych, które często kończą się porodem przedwczesnym. Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka jest także wystąpienie porodu przedwczesnego w poprzednich ciążach kobiety. Szyjka macicy przed porodem zawsze ulega skróceniu, lecz stwierdzenie krótkiej szyjki macicy (tzn. <25 mm) w badaniu USG II. trymestru sugeruje duże ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. U kobiet z łożyskiem przodującym ryzyko porodu przedwczesnego także wzrasta. Do innych czynników zalicza się także palenie papierosów, powikłania ciąży takie jak cukrzycę, nadciśnienie ciążowe oraz wady anatomiczne czy mięśniaki macicy.

Profilaktyka porodu przedwczesnego

Największe możliwości zmniejszenia ryzyka porodu przedwczesnego występują u ciężarnych ze skróconą szyjką macicy. Dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania można zmniejszyć szansę wystąpienia porodu przedwczesnego, a tym samym uniknąć powikłań, jakie niesie dla dziecka wcześniactwo. Wyróżniamy 3 najpopularniejsze metody profilaktyki:

– stosowanie dopochwowo progesteronu,

– założenie szwu szyjkowego lub pessaru szyjkowego. Bardzo ważnym jest również fakt, że obecnie tzw. reżim łóżkowy nie jest zalecanym elementem profilaktyki, gdyż zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zatorowości płucnej. Jeśli w poprzednich ciążach dochodziło do porodu przedwczesnego spowodowanego np. preeklampsją (stan przedrzucawkowy) lub przedwczesnym oddzielaniem się łożyska, stosowana jest profilaktyka kwasem acetylosalicylowym wdrożona przed 16 tygodniem ciąży.

• Progesteron

Stosowany jest dopochwowo u kobiet ze skracającą się szyjką macicy lub porodem przedwczesnym w wywiadzie. Może być również stosowany w przypadku ciąż bliźniaczych i skracającej się szyjki, jednak siła dowodów naukowych jest w porównaniu ciążą pojedynczą mniejsza. Jego działanie polega na immunomodulacji i hamowaniu kurczliwości macicy oraz rozwierania się szyjki. Wpływa też na gruczoły wydzielające śluz szyjkowy, który jest barierą dla patogenów, mogących powodować infekcje a tym samym prowadzić  do porodu przedwczesnego.

• Szew szyjkowy (okrężny)

Zakładany jest najczęściej u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie i ze skracającą się szyjką macicy przed 24. tygodniem ciąży. Używa się go również wśród kobiet ciężarnych mających w przeszłości liczne późne poronienia lub porody przedwczesne przed 24. tygodniem. Zakładany jest zazwyczaj około 15. tygodnia ciąży, a zdejmuje się go przed 37. tygodniem. Wyróżnia się również szew ratunkowy zakładany w przypadku rozwarcia szyjki macicy przed 25. tygodniem ciąży.

• Pessar szyjkowy

Stosuje się go najczęściej u kobiet ze skracającą się szyjką macicy. Ma okrągły, kołnierzowy kształt i jest umieszczany w pochwie mając na celu wzmacnianie kanału szyjki oraz zmniejszanie nacisku na jej ujście wewnętrzne. Pessar szyjkowy z wymienionych metod ma najsłabiej dotychczas udowodnione działanie w zapobieganiu porodu przedwczesnego. Dostępne są na ten temat sprzeczne ze sobą badania, lecz zgodnie z doniesieniami Fetal Medicine Foundation nie wykazano zmniejszenia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego podczas stosowaniu pessarów.

Poród przedwczesny – leczenie

Jeśli poród przedwczesny ma miejsce przed 34. tygodniem ciąży w większości przypadków podawane są kobiecie domięśniowo steroidy – betametazon lub deksametazon, mające na celu przyspieszenie rozwoju płuc płodu. Kurs steroidoterapii trwa 48 godzin, więc jeśli występuje czynność skurczowa macicy, lekarze mogą ją na ten czas zahamować. W tym celu stosowane są leki tokolityczne, najczęściej atosiban lub fenoterol. Tokoliza przeprowadzana jest również w przypadku konieczności transportu kobiety ciężarnej do ośrodka o wyższej referencyjności. Przeciwwskazaniami do stosowania leków tokolitycznych są między innymi krwawienie z dróg rodnych czy ciężki stan przedrzucawkowy. Mając na uwadze ryzyko powikłań mogących pojawić się u dziecka w wyniku porodu przedwczesnego, przed 32 tygodniem ciąży podaje się siarczan magnezu, którego zadaniem jest neuroprotekcja płodu. Zmniejsza on częstość występowania dziecięcego porażenia mózgowego u dziecka oraz deficytów motorycznych. Jeśli do porodu przedwczesnego dochodzi na skutek przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego (PPROM) stosowana jest u kobiety antybiotykoterapia.

Bibliografia:

• Standardy opieki okołoporodowej w przypadkach występowania określonych powikłań. Dorota Bomba-Opoń, Mirosław Wielgoś
• Sytuacje kliniczne w położnictwie, PZWL 2017, red. G. Bręborowicz
• https://fetalmedicine.org/research/research-publications?filters%5B0%5D=cervical-length